청    원    서

  제목 : (                                    )에 관한 청원

  본문(내용 기재)

                      ㅇ  청 원 인

                         -  주  소 :       

                         -  성  명 :                  (인)

                                   외    명 (연서자명부따로붙임)

                         -  연락처 : ☏

                       ㅇ  소개의원 :                  (인)

※ 작성시 유의사항

청원내용은 청원의 취지와 이유 및 요구의 주된 내용 명시